打開昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（下稱云大醫(yī)院）的網(wǎng)站，首頁一級目錄中，與醫(yī)院概況、黨建工作等并列擺放著“醫(yī)院質(zhì)量管理”欄目，這在公立醫(yī)院網(wǎng)站設計上并不常見。

“在質(zhì)量管理部成立以前，各個職能部門都有質(zhì)量管理職能，護理管護理質(zhì)量，醫(yī)療管醫(yī)療質(zhì)量，門診管門診質(zhì)量。后來，醫(yī)院領導認為需要有一個部門統(tǒng)籌管理全院醫(yī)療質(zhì)量，同時治院方針中也明確強調(diào)‘質(zhì)量醫(yī)院’，突出醫(yī)療質(zhì)量的重要性。”云大醫(yī)院質(zhì)量管理部主任黃潔回憶質(zhì)量管理由分到合的過程。

據(jù)黃潔介紹，“大質(zhì)控”是云大醫(yī)院的核心醫(yī)療質(zhì)量管理理念，涵蓋基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量3個維度，彼此之間又有著緊密的聯(lián)接邏輯。

而這一切，都要從質(zhì)量管理部的成立說起。

一部多職

2011年，在全國開展大型醫(yī)院巡查的背景下，云南省內(nèi)公立醫(yī)院紛紛成立等級評審辦公室，后來該部門演變?yōu)橘|(zhì)控辦，但因為工作無法拓展，隨著大型醫(yī)院巡查的中斷，或并入醫(yī)務部門，或被撤銷。

云大醫(yī)院質(zhì)量管理部的成立早于全國大型醫(yī)院巡查，而且在巡查中斷后不僅得以保留，還在以后的發(fā)展過程中賦予更多管理內(nèi)涵。

至今的主要歷程是：2011年6月，云大醫(yī)院質(zhì)量管理部成立；2012年，等級醫(yī)院評審辦公室設置在質(zhì)量管理部；2014年1月，病案統(tǒng)計科并入質(zhì)量管理部進行統(tǒng)一管理；2015年，大型醫(yī)院巡查專項工作組辦公室、改善醫(yī)療服務行動計劃工作組辦公室，設置在質(zhì)量管理部。

“通過實施全面質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，明確各級質(zhì)量管理組織的職責，制訂質(zhì)量管理的制度和措施，在全院范圍內(nèi)開展全體職工共同參與的質(zhì)量管理，充分應用現(xiàn)代質(zhì)量管理的先進理念和工具。”黃潔談到質(zhì)量管理部的核心職能時，現(xiàn)場脫口而出。換句話說，他們通過“大質(zhì)控”的理念，全過程管理和控制醫(yī)院工作中的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。

推進“大質(zhì)控”

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作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心理念，云大醫(yī)院的“大質(zhì)控”體現(xiàn)在醫(yī)院質(zhì)量管理的全過程、全員性與全方法。具體來說，以夯實基礎質(zhì)量為根本，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為關鍵，重視終末質(zhì)量評價為目標，形成三級質(zhì)量管理體系。

終末質(zhì)量指對所有醫(yī)療數(shù)據(jù)的最后出口的監(jiān)管；環(huán)節(jié)質(zhì)量，指整個醫(yī)療全過程的各個環(huán)節(jié)的把關；基礎質(zhì)量，指在制訂某些流程和制度時，牽頭多個相關部門共同修改。

以醫(yī)院此前發(fā)生的一個事例為例。

某段時間，通過監(jiān)控終末質(zhì)量，質(zhì)量管理部發(fā)現(xiàn)輸血不良反應數(shù)據(jù)增加明顯，便監(jiān)控全院范圍內(nèi)的相關環(huán)節(jié)，把控環(huán)節(jié)質(zhì)量。通過聯(lián)合醫(yī)務部門和護理部門的人員，與輸血科共同分析發(fā)現(xiàn)，那段時間正值輸血改革之后病人量大幅度增加，重病人也隨之增加，輸血量明顯增大。由于輸血需求量大，為保障及時用血，部分備用血袋超過了血袋拿出后30分鐘必須輸入的時間要求。

找到癥結后，質(zhì)量管理部聯(lián)合醫(yī)務部門、護理部門與輸血科，重新梳理用血流程，及時夯實基礎質(zhì)量。醫(yī)院為所有科室配備帶冰的恒溫箱，用來領血袋、盛放與血液相關的物品，血袋放在里面就像放在輸血科的冰箱里面一樣，輸血不良反應的數(shù)據(jù)立即明顯下降。

“像這樣的例子非常多，可以從數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管到流程監(jiān)控與調(diào)整，非常有代表性。”黃潔告訴健康界：“質(zhì)量是一個大概念，想要做好一定要細化到每一點、每一滴、每一個流程，絕不能一個大制度甩下去，不去監(jiān)管、不去發(fā)現(xiàn)問題。”

升級監(jiān)管與考核

管理要落實到監(jiān)管與考核上，才能真正落地，云大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理三級體系便是堅持這一理念。

2012年12月，云大醫(yī)院質(zhì)量考核辦法出臺，在醫(yī)院原績效工資分配辦法的基礎上，加大質(zhì)量與安全考核的力度，將服務質(zhì)量與安全重要指標納入績效考評，并確立第一批KPI質(zhì)量考核指標，對全院各臨床醫(yī)技科室開展全面考核。

2013年9月，質(zhì)量考核工作被進一步細化。基于第一批質(zhì)量考核指標，再納入病案管理、財務管理和資產(chǎn)管理等指標，進一步促進部門、科室的質(zhì)量與安全管理。

同年，云大醫(yī)院引入平衡記分卡質(zhì)量考核系統(tǒng)，由質(zhì)量管理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，全院各職能部門積極配合。

“平衡記分卡指標體系反映了財務指標與非財務指標、長期目標與短期目標、外部與內(nèi)部、結果與過程的平衡，能夠綜合反映醫(yī)院的營運情況。”黃潔解釋。

該考核系統(tǒng)上線后，從財務維度、學習與成長維度、內(nèi)部流程維度以及服務滿意度等4個維度，全方位評價和考核職能部門、臨床、醫(yī)技科室，把體現(xiàn)醫(yī)院和科室內(nèi)涵質(zhì)量的指標作為關鍵績效指標進行重點監(jiān)測及考核。

除此之外，醫(yī)院將體現(xiàn)服務技術難度的CMI值、體現(xiàn)醫(yī)療技術覆蓋范圍的DRG組數(shù)、外科科室三四級手術數(shù)量、內(nèi)科科室CMI值等指標納入質(zhì)量監(jiān)管，成為考核科室與科主任、推動質(zhì)量持續(xù)改進的重要抓手。

護理質(zhì)量管理

“對于醫(yī)院來說，醫(yī)療質(zhì)量是生命線，而護理質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量的一個重要組成部分。”云大醫(yī)院護理部主任梁桂仙介紹，護理質(zhì)量一直是云大醫(yī)院領導層高度關注的重點內(nèi)容，而提高服務質(zhì)量、改善患者就醫(yī)感受、開展優(yōu)質(zhì)護理服務，是其中的核心內(nèi)涵。

為此，云大醫(yī)院從以下5個方面持續(xù)改進護理質(zhì)量管理：

一是增強對優(yōu)質(zhì)護理服務工作的組織領導，成立優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院院長任小組組長；二是建立合理的護士績效考核和分配制度，調(diào)動護士積極性；三是探索護理垂直管理模式，提高護理管理效能；四是深化優(yōu)質(zhì)護理服務，不斷提高患者滿意度；五是完善支持保障系統(tǒng)，讓護士有更多的時間和精力為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。

其中，該院2014年開始打造的優(yōu)質(zhì)護理主題活動頗具特色，具有“一科一特色、一科一品牌”的特點。

一個典型案例是呼吸內(nèi)一科創(chuàng)建的“患者滿意百分比病房”。

該科室將提高患者滿意度作為科室護理工作的重點，完善“六個一”工作，即：一張科室特色《入院健康教育處方》、一套科室常用《檢查相關注意事項處方簽》、一本《呼吸內(nèi)科疾病相關知識介紹》、一堂生動的《患教講座》、一份全面的《疾病健康教育處方》、一組個性化《功能鍛煉方法指導》。

同樣廣為傳播的一個方法是，該科室針對患者入院至出院回家康復鍛煉的過程，進行一系列優(yōu)化和完善，聚集相同疾病的患者和家屬，成立疾病小組，在醫(yī)生、護士、患者之間搭建交流平臺。事實表明，此舉明顯提高患者滿意度。

“正是因為這些護理特色，呼吸內(nèi)一科的患者滿意度常年保持在99%以上。”梁桂仙告訴健康界，該科室也因此獲得國家衛(wèi)計委授予的“優(yōu)質(zhì)護理示范病房”。