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來源：中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)論壇

導讀

三級綜合醫(yī)院評審細則是衛(wèi)生部在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定的新標準，新評價體系對采用的是追蹤方法，不同于以往的專家打分。如果評審專家對醫(yī)院跟蹤的某個鏈條上有一個不合格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整體便回到了零。這一項是有和無的關(guān)系，那么三級醫(yī)院評審細則細化到各科室任務(wù)都有哪些呢？

目錄

1. 院辦篇………1

2. 紀檢監(jiān)察篇………4

3. 黨辦篇………4

4. 人事科篇………5

5. 醫(yī)務(wù)科篇………6

6. 護理部篇………12

7. 質(zhì)控科篇………16

8. 院感科篇………17

9. 發(fā)展科篇………19

10. 醫(yī)保科篇……19

11. 信息科篇……20

12. 總務(wù)科篇……28

13. 保衛(wèi)科篇……29

14. 財務(wù)科篇……30

15. 核算室篇……33

16. 藥械科篇……33

17. 檢驗科篇……35

18. 病理科篇……37

19. 放射科篇……38

展開全文

20. 介入中心篇……39

21. 急診科篇……39

22. 感染科篇……40

23. 供應(yīng)室篇……41

24. 血透室篇……41

25. 兒科篇……42

26. 手術(shù)室篇……42

27. 麻醉科篇……43

28. 高壓氧室篇……44

29. 電子胃腸鏡室篇……45

30. 各臨床科室篇……45

31. 各臨床醫(yī)技科室篇……48

院辦篇

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責任部門：院辦）

控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（責任部門：院辦）

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：院辦）。

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：院辦）。

四、應(yīng)急管理

加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門：院辦）。

建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。

執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責任部門：控煙辦）

加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預案，提高快速反應(yīng)能力（牽頭部門：院辦）。

建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。

執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責任部門：控煙辦）

六、科研及其成果（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）

有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

七、投訴管理

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

第二章 醫(yī)院服務(wù)

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）

實施多種形式的預約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

實施多種形式的預約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

二、門診流程管理（責任部門：門診部）

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理（責任部門：急診科）

合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（責任部門：財務(wù)科、信息科）

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）

加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）

加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（責任部門：財務(wù)科、信息科）

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）

加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）

加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）

醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）

七、投訴管理

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

八、就診環(huán)境管理

急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）

落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章 醫(yī)院管理

急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）

落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責任部門：院辦）

依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責任部門：院辦）

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領(lǐng)導、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）

建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。

醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。

各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。

建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）

建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。

醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。

各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。

建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（責任部門：院領(lǐng)導、院辦）

醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。

醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。

有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求

醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。

醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。

有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求

十、院務(wù)公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）

按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。

按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。

按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

紀檢監(jiān)察篇

第六章 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風管理

執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）

有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：紀檢監(jiān)察）

執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）

有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：紀檢監(jiān)察）

黨辦篇

第二章 醫(yī)院服務(wù)

七、投訴管理

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：全院各科室）

對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）

（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：全院各科室）

對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）

（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）

第六章 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風管理

執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）

有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：紀檢監(jiān)察）

醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（責任部門：黨辦）

執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）

有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：紀檢監(jiān)察）

醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（責任部門：黨辦）

十、院務(wù)公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）

按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。

按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。

按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）

醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。

人事科篇

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）

有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）

有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）

有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

第六章 醫(yī)院管理

四、人力資源管理（責任部門：人事科）

建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）

加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）

加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

醫(yī)務(wù)科篇

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）。

臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。

醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）。

臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。

將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。

將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。

在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。

遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）。

加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。

在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程（責任部門：醫(yī)務(wù)科）。

遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）。

加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

五、臨床醫(yī)學教育

教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務(wù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務(wù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）。

六、科研及其成果（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科）

有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。

依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）

實施多種形式的預約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

實施多種形式的預約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺

二、門診流程管理（責任部門：門診部）

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理（責任部門：急診科）

合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（責任部門：財務(wù)科、信息科）

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）

加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）

加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（責任部門：財務(wù)科、信息科）

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）

加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）

加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

六、患者的合法權(quán)益

醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）

醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）

保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）

七、投訴管理

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：全院各科室）

對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：全院各科室）

對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環(huán)境管理

為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。（責任部門：門診部、各臨床科室）

急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）

就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）。

為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。（責任部門：門診部、各臨床科室）

急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）

就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）。

第三章 患者安全

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）

針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）

定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（責任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）

堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）

定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（責任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）

三、醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）

對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。

根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。

醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。

醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）

醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。

根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。

醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。

醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進

用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進

實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科教科）

有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：醫(yī)院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。（責任人：全院職工）

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科教科）

有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：醫(yī)院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。（責任人：全院職工）

四、人力資源管理（責任部門：人事科）

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）

根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）

根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）

科研成果（評審前五年）。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、信息科）

國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。

獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。

獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：醫(yī)務(wù)科、所涉臨床科室、信息科）

護理部篇

第一章 堅持醫(yī)院公益性

四、應(yīng)急管理

開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

六、患者的合法權(quán)益

對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）

七、投訴管理

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）

公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）

對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）

八、就診環(huán)境管理

有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）。

有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）。

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關(guān)科室）

使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）

職能部門要落實其督導職能，并有記錄。（責任部門：護理部）

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關(guān)科室）

使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）

職能部門要落實其督導職能，并有記錄。（責任部門：護理部）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）

醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）

醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）

高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部）

評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）

實施預防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）

有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）

實施預防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)務(wù)科）

有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質(zhì)控科、護理部）

醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質(zhì)控科、護理部）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）

醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）

醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室）

患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室）

手術(shù)預防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）

手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（責任部門：各臨床科室）

做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床科室）

科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：各臨床科室）

實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室）

患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室）

手術(shù)預防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）

手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（責任部門：各臨床科室）

做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床科室）

科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：各臨床科室）

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系（責任人：分管院長；責任部門：護理部）

院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）

有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）

有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）

有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）

根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。

臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（協(xié)管：臨床醫(yī)生）

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》要求落實到位。

臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（協(xié)管：臨床醫(yī)生）

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

四、護理安全管理（責任部門：護理部）

有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。

有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

有護理不良事件的成因分析及改進機制。

有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

有緊急意外情況的應(yīng)急預案和處理流程，有培訓與演練。

有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。

有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

有護理不良事件的成因分析及改進機制。

有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

有緊急意外情況的應(yīng)急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）

有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術(shù)室）

有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應(yīng)中心）

有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）

護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術(shù)室）

有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應(yīng)中心）

有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）

護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

四、人力資源管理（責任部門：人事科）

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）

根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）

根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科教科、護理部）

質(zhì)控科篇

第一章 堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。（責任部門：質(zhì)控科）

醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質(zhì)控科、護理部）

建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（責任部門：質(zhì)控科）

將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。（責任部門：質(zhì)控科）

醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質(zhì)控科、護理部）

建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（責任部門：質(zhì)控科）

將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（責任部門：質(zhì)控科）

建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責任部門：質(zhì)控科）

醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（責任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）

建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（責任部門：質(zhì)控科）

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（責任部門：質(zhì)控科）

建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責任部門：質(zhì)控科）

醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）

定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（責任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科）

建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（責任部門：質(zhì)控科）

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進（責任部門：質(zhì)控科、信息科）

病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。

推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。

推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

院感科篇

第一章 堅持醫(yī)院公益性

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）

醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）

醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學科）

重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）

重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。

設(shè)備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）

重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。

設(shè)備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設(shè)立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：感染科）

根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設(shè)立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：感染科）

根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感科）

有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）

有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術(shù)室）

有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應(yīng)中心）

有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）

護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術(shù)室）

有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應(yīng)中心）

有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）

護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。（責任部門：總務(wù)科）

有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。（責任部門：總務(wù)科）

第七章 日常統(tǒng)計學評價指標

五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）

抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

藥費收入占醫(yī)療總收入比重。

抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。

注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。

藥費收入占醫(yī)療總收入比重。

抗菌藥占西藥出庫總金額比重。

常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：院感科、信息科）

呼吸機相關(guān)肺炎感染‰。

留置導尿管所致泌尿系感染‰。

血管導管所致血行感染‰。

手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風險分類）

呼吸機相關(guān)肺炎感染‰。

留置導尿管所致泌尿系感染‰。

血管導管所致血行感染‰。

手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風險分類）

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

發(fā)展科篇

第一章 堅持醫(yī)院公益性

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務(wù)科教科、發(fā)展科）。

醫(yī)保科篇

第二章 醫(yī)院服務(wù)

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）

有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)保科）

對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)保科）

信息科篇

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處置能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。

根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應(yīng)急管理

—THE END—

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