日前，央視暗訪藥品回扣的專題報(bào)道引發(fā)社會(huì)關(guān)注。

一部分圍觀者認(rèn)為藥品虛高原因在招標(biāo)政策，不能只把目光盯著醫(yī)生，另一部分圍觀者則提出醫(yī)生在患者的救命錢里吃回扣應(yīng)該堅(jiān)決打擊。

事實(shí)上，醫(yī)生拿回扣不過是一個(gè)表象，更應(yīng)該深究的是回扣存在的本質(zhì)原因。虛高的藥價(jià)如何形成，根源在哪里，找到癥結(jié)進(jìn)行改革，減輕看病負(fù)擔(dān)，真正讓利于民，這才是民眾對(duì)醫(yī)院、對(duì)政府的期待。

隨著對(duì)藥品管理這個(gè)“老問題”引發(fā)的新關(guān)注，我們看到，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）第一醫(yī)院以壯士斷腕的決心根治藥品管理的頑疾，并取得一定成效，為改革樹立了標(biāo)桿。

亂象叢生

藥品利益鏈條繼續(xù)整治

以藥養(yǎng)醫(yī)體制導(dǎo)致藥品利益鏈條上的貪腐不斷。醫(yī)院濫用藥問題一度成為社會(huì)詬病的亂象。2012年，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院在藥事管理方面也出現(xiàn)過問題，教訓(xùn)深刻。當(dāng)時(shí)，濫用抗生素、輔助用藥、中成藥口服劑及針劑的情況十分嚴(yán)重。

比如：

有的醫(yī)生為預(yù)防感染，給患者聯(lián)用兩種抗生素長(zhǎng)達(dá)2周以上；

給患者用氨基糖甙類藥物預(yù)防皮膚感染；

用喹諾酮類藥物、抗真菌藥及氨基糖甙類抗生素一起給兒童治療上呼吸道感染。

有的醫(yī)生為預(yù)防感染，給患者聯(lián)用兩種抗生素長(zhǎng)達(dá)2周以上；

給患者用氨基糖甙類藥物預(yù)防皮膚感染；

用喹諾酮類藥物、抗真菌藥及氨基糖甙類抗生素一起給兒童治療上呼吸道感染。

展開全文

01

一名醫(yī)生給住院患者開具醫(yī)囑，以8種中藥針劑同時(shí)靜脈滴注。

02

一位37歲男性患者，因頻發(fā)短暫腦缺血就診，醫(yī)生給他開了3種中成藥治療，10余天過去了，病情非但沒有減輕，反而加重，這樣下去真的要發(fā)生偏癱了。

另一名醫(yī)生為他開了口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀后，病情得到有效控制。還有一位醫(yī)生，在門診工作1天，他給那天就診的所有患者都開了同一種中成藥。

03

某臨床科室主任對(duì)停用中藥針劑極為不滿，主動(dòng)找到分管藥學(xué)的寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）第一醫(yī)院的副院長(zhǎng)兼ICU主任王立軍“打擂臺(tái)”。

王立軍不客氣地說：貴科的重癥患者轉(zhuǎn)ICU的不少，我們?cè)贗CU從未用過這些藥，照樣把病治好。既然重病人可以不用這些藥，為什么輕病人反而必須用？類似這樣的擂臺(tái)又打了多次。

04

濫用輔助藥物的：

把所謂的保肝、護(hù)肝藥三聯(lián)或五聯(lián)一起開給患者用，不管你有無肝臟疾病；

把所謂的保護(hù)大腦神經(jīng)細(xì)胞的藥物3種、5種一起用；

某些異種生物的蛋白類制劑也濫用嚴(yán)重，常常是2種或3種此類藥物同時(shí)使用，對(duì)治療根本沒有必要。

把所謂的保肝、護(hù)肝藥三聯(lián)或五聯(lián)一起開給患者用，不管你有無肝臟疾病；

把所謂的保護(hù)大腦神經(jīng)細(xì)胞的藥物3種、5種一起用；

某些異種生物的蛋白類制劑也濫用嚴(yán)重，常常是2種或3種此類藥物同時(shí)使用，對(duì)治療根本沒有必要。

“

不怕晾家丑，要舉的例子還有不少。照此下去，醫(yī)院的牌子非臭不可，醫(yī)院的名聲不好，反過來影響到醫(yī)院的每一位職工。這種為圖小利，致患者生命于不顧的人不配為醫(yī)者。

因此，必須以鐵的手腕，對(duì)不合理用藥進(jìn)行堅(jiān)決治理。其他環(huán)節(jié)我們管不了，但完全可以從院內(nèi)自控做起。

——王立軍

講求策略

藥事管理改革“頭尾雙控”

每一名醫(yī)院管理者對(duì)藥事管理都不敢掉以輕心，因?yàn)樗幨鹿芾淼闹匾圆谎远鳎核幤窇?yīng)用幾乎涉及每一位患者，事關(guān)人的健康與生命。已經(jīng)岌岌可危的醫(yī)患關(guān)系，如果再加上濫用藥導(dǎo)致的不良后果所引起的尖銳矛盾，不僅將對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)構(gòu)成嚴(yán)重的負(fù)面影響，還會(huì)加劇醫(yī)患矛盾，對(duì)醫(yī)患雙方而言，其結(jié)果都是災(zāi)難性的。

由于藥品帶來的利益，藥事管理行業(yè)是腐敗的重災(zāi)區(qū)。黨的十八大之后強(qiáng)力反腐的大趨勢(shì)，為肅清這些亂象吹來一股強(qiáng)勁東風(fēng)。

在加強(qiáng)藥事管理這件事上，醫(yī)院新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子意見非常統(tǒng)一。副院長(zhǎng)張文武也在多個(gè)場(chǎng)合要求醫(yī)務(wù)人員合理用藥、安全用藥，要求每位醫(yī)生在給病人開藥的時(shí)候問問自己如果生病，會(huì)不會(huì)吃這些藥。

“

藥品治理其實(shí)就是反腐的過程。要想遏制藥品濫用，哪怕前進(jìn)一小步，都要有極大的勇氣，付出百倍的努力。除了被誹謗和詆毀，可能還要冒生命危險(xiǎn)。

談及3年前自己分管藥事、開始抓這項(xiàng)工作時(shí)的想法，王立軍說，最初，他在心里也掂量過。但他給自己定了幾條原則：打鐵還需自身硬，堅(jiān)持原則，頂住各方、各種壓力，頂住各種非議、誹謗；嚴(yán)守底線，警惕各種利益陷阱，不被“圍獵”，嚴(yán)防“被俘”。

王立軍說，藥事管理改革，除了改革者要有一身正氣加勇氣外，還要講策略。

首先是建章立制。

進(jìn)一步規(guī)范及強(qiáng)化藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的職能，確立“一切權(quán)力歸藥事會(huì)”的指導(dǎo)原則，重申醫(yī)院藥事必須經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)集體決定；對(duì)臨時(shí)采購(gòu)藥物、新藥引進(jìn)流程重新規(guī)范；建立和完善處方點(diǎn)評(píng)制度，監(jiān)督指導(dǎo)藥品科學(xué)管理和合理使用；同時(shí)建立的還有處罰與獎(jiǎng)勵(lì)制度。

在建章立制基礎(chǔ)上做好“頭、尾”“雙控”。

“頭”為“進(jìn)藥源頭”，“尾”為“開藥端”。一方面，對(duì)新藥零購(gòu)申請(qǐng)及列為常備藥申請(qǐng)進(jìn)行嚴(yán)格控制。申請(qǐng)零購(gòu)新藥，必須附國(guó)內(nèi)外指南，注明推薦級(jí)別；申請(qǐng)列為常備藥，經(jīng)同意上藥事會(huì)討論后，申請(qǐng)者須在會(huì)上答辯，接受專家質(zhì)詢。源頭控制的另一重要內(nèi)容為壓縮、刪除濫用嚴(yán)重的藥物。通過處方點(diǎn)評(píng)，監(jiān)控“開藥端”，尤其對(duì)金額排名前10位的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

鑒于當(dāng)時(shí)有來自多方的反對(duì)聲音，醫(yī)院采取分門別類、“溫水煮青蛙”的策略，把規(guī)范中成藥的使用作為切入點(diǎn)。對(duì)此王立軍解釋說，

“

寶安正在創(chuàng)建中醫(yī)藥創(chuàng)新之都， 國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床用藥需要使用中藥制劑，一些古代經(jīng)典名方也具有明顯特色與優(yōu)勢(shì)，患者如果病情需要可以適當(dāng)使用。

但是不可否認(rèn)，目前不少中成藥的價(jià)格嚴(yán)重虛高，利潤(rùn)空間大，有些醫(yī)德水準(zhǔn)低下的醫(yī)生鐘情于對(duì)藥品做虛假、夸大宣傳，誤導(dǎo)患者。藥物濫用的后果，不僅造成資源浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)威脅人民群眾的健康和生命。

為了取得成效，醫(yī)院改革實(shí)施分步走。

① 將中成藥注射劑從最初不限量－限量10萬－5萬－3萬－1萬－停用，這一過程用了1年的時(shí)間。2013年4月以前的品規(guī)共26個(gè)，至2014年4月1日全部刪除。

② 限制使用中成藥口服劑型。最初中成藥口服劑型品規(guī)共404個(gè)，2013年4月一次性刪除100個(gè)，后逐步刪除，至2016年10月減為154個(gè)。

③ 刪除輔助用藥。2013年6月，根據(jù)臨床用藥和藥品說明書，確定輔助用藥共29個(gè)品規(guī)。最初限量使用，后逐步收緊，由2013年4月以前不限量－10萬元/月－3萬元/月（2013年6月）。2014年4月，經(jīng)藥事會(huì)投票表決，刪除15個(gè)品規(guī)，余14個(gè)品規(guī)，限量3萬元/月，其中3個(gè)品規(guī)降至1萬元/月。至2014年11月，輔助用藥品29個(gè)品規(guī)已全部刪除。

④ 加強(qiáng)抗生素管理。在門急診，把任務(wù)分解到個(gè)人；在病房，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定不同的指標(biāo)。2016年3月，醫(yī)院把改革的步子邁得更大，在國(guó)內(nèi)率先停止了門診成人輸液，門診藥品管理的重點(diǎn)是抗生素，對(duì)門診輸液的每張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，確需使用抗生素治療的，必須規(guī)范使用。

⑤ 社康中心的藥品管理。2016年4月，下屬4家社康中心試點(diǎn)停止輸液；9月1日，下屬社康中心全部停止輸液。與此同時(shí)，配備社康中心的高血壓、糖尿病等慢性病需要的藥品與住院部相同。重點(diǎn)監(jiān)控中成藥，規(guī)定每位患者開1種中成藥。實(shí)施這些措施后，社康的藥品比由2016年上半年的52%降至40%左右，9月份降至34.7%。

⑥ 對(duì)治療作用不顯著、價(jià)格高、有潛在毒副作用的藥品及“類輔助用藥”嚴(yán)格限量，嚴(yán)密監(jiān)控。

藥事管理實(shí)施改革以來，因?yàn)椴缓侠碛盟幎艿教幜P的科室和個(gè)人，第一次由院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行誡勉談話，第二次則停止處方權(quán)，期間只拿基本工資，不能在臨床上班。說到“開藥端”治理，醫(yī)院曾在中午12點(diǎn)召集門急診醫(yī)生開緊急會(huì)議，曬曬那些不合理的處方和醫(yī)囑，大家一起點(diǎn)評(píng)。有不少醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)表示，立即整改。反之，對(duì)合理用藥的優(yōu)秀處方，院方則給予處方張貼、通報(bào)表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。

疏堵結(jié)合

嚴(yán)防藥事腐敗行為

2016年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《安徽省積極探索“三醫(yī)”聯(lián)運(yùn)改革促進(jìn)患者得實(shí)惠、醫(yī)療得規(guī)范、醫(yī)生得激勵(lì)》，要求各地認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒。其中提到2015年，安徽在全國(guó)率先將21種輔助性藥品從用藥目錄中剔除；提出針對(duì)53種疾病不輸液的“負(fù)面清單”。

“

這對(duì)我們是一個(gè)鼓舞，說明我們的做法符合中央對(duì)醫(yī)改的要求，規(guī)范醫(yī)療行為，人民群眾是受益的。我們更加堅(jiān)定了改革不止步的決心。

據(jù)介紹，實(shí)施藥事嚴(yán)格管理3年來，寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）第一醫(yī)院的藥品比逐年下降，由2014年的38%降至2016年的29.4%。絕大多數(shù)臨床科室主任、醫(yī)生在工作中注重合理用藥，認(rèn)同“亂開藥等同謀財(cái)害命”。但王立軍的目標(biāo)不僅于此，他表示，完全杜絕藥品回扣是醫(yī)院藥事管理的目標(biāo)。

近年來，醫(yī)院的門診、住院病人數(shù)屢創(chuàng)新高，醫(yī)院的群眾滿意度在2015年第三季度獲得全省第三名，從一個(gè)側(cè)面也反映了人民群眾對(duì)我們的改革是受惠的，是認(rèn)可的。

寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）第一醫(yī)院采用開放式柜臺(tái)發(fā)藥，患者體驗(yàn)更加溫馨。

據(jù)了解，實(shí)施藥事管理改革以來，寶安區(qū)人民醫(yī)院獲得了2014年全國(guó)醫(yī)院藥品信息工作先進(jìn)單位、2015年廣東省陽(yáng)光用藥先進(jìn)單位（全省三級(jí)醫(yī)院排名第9）等諸多榮譽(yù)。

2017年，寶醫(yī)集團(tuán)各醫(yī)院將對(duì)住院病人的不合理輸液加強(qiáng)治理，增加人民群眾的就醫(yī)滿意度，同時(shí)制定更加完善的績(jī)效分配制度，增加醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入，加強(qiáng)廉潔自律學(xué)習(xí)教育，疏堵結(jié)合嚴(yán)防藥事腐敗行為。

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來源：健康報(bào) 記者

來源 | 健康報(bào)

記者 | 閆龑

通訊員 | 胡莉

圖 | 向其國(guó)