摘自《中國介入影像與治療學(xué)2018年第15卷第1期》

作者：中國糖尿病足細(xì)胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟

01

糖尿病足的病理學(xué)基礎(chǔ)

1956年,Oakley等首先提出糖尿病足的概念?1972年,Catterall等將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力合并感染的足?糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變?組織缺血?周圍神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ),三者通常合并存在?周圍神經(jīng)病變及組織缺血作為發(fā)病的始動因素,而感染常隨之發(fā)生?

1.1糖尿病足患者周圍神經(jīng)病變

糖尿病性周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)臨床常見,多與血管病變并存,涉及運動?感覺及自主神經(jīng)?感覺神經(jīng)病變可導(dǎo)致感覺遲鈍,足部易受壓力?機械及熱損傷;運動神經(jīng)病變改變足部生物力學(xué)并導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的變異,引起足畸形?關(guān)節(jié)活動性受限和足部負(fù)荷的改變?

單純的糖尿病性周圍神經(jīng)病變不包含在本指南范疇內(nèi),本次對于周圍神經(jīng)病變更多是在聯(lián)合下肢血管病變的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步的說明?基于本指南的編寫目標(biāo),下文所指的糖尿病足范疇縮小為下肢血管病變引起組織缺血?伴或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變?

1.2糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變

糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)每升高1%,外周血管疾病(peripheral arterial disease,PAD)的風(fēng)險將增加25%~28%?根據(jù)歐洲一項大型隊列研究結(jié)果,糖尿病足約半數(shù)源于缺血或神經(jīng)缺血性病變?缺血是阻止病變愈合的最重要因素?因而除非有確實的證據(jù),缺血是必須首先進(jìn)行篩查的糖尿病足病因?

神經(jīng)缺血性病變是DPN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致,其結(jié)果是代謝組織的O2供應(yīng)減少?大血管病變及微血管功能障礙則共同損害糖尿病足的血流灌注?糖尿病大血管病變的一個重要特點是下肢動脈中層鈣化引起血管彈性顯著下降,導(dǎo)致踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)?趾肱指數(shù)(toe brachial index,TBI)出現(xiàn)假陰性結(jié)果?從臨床角度出發(fā),缺血和神經(jīng)缺血性病變可合并為同一項致病因素處理,可能均需給予血管再通治療?

1.3糖尿病足感染

糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染,但卻很少直接引起潰瘍?但感染的發(fā)生與截肢的概率密切相關(guān),尤其對于合并PAD的患者?深部感染表現(xiàn)為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染,是截肢與否及威脅患者生命的直接因素,患者的轉(zhuǎn)歸與感染范圍?合并癥及是否伴有PAD相關(guān)?

02

糖尿病足的診斷與評估

2.1臨床表現(xiàn)

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2?1?1 間歇性跛行?靜息痛

糖尿病患者間歇性跛行指其出現(xiàn)行走困難,在休息后可恢復(fù),但再次行走或運動時又出現(xiàn),依據(jù)患者病變程度和行走距離分為輕?中?重度?靜息痛指患者在非運動狀態(tài)下,出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛?缺血導(dǎo)致的間歇性跛行及靜息痛癥狀主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位,也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位?抬高下肢時癥狀加重,反之則可在一定程度上緩解癥狀?

2?1?2 潰瘍和壞疽

潰瘍多發(fā)生在重度缺血環(huán)境下,最常見的部位為足跟及第1?第5跖骨?典型潰瘍外觀可見無活性的邊緣組織,蒼白色壞死的基底部可覆蓋有纖維組織?而壞疽最早發(fā)生的部位為足趾,并可逐步向近端延伸,在重癥者甚至可累及踝關(guān)節(jié)以上水平?壞疽是糖尿病足重度缺血和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重結(jié)果,在感染的基礎(chǔ)上發(fā)生,常危及患者生命并影響重要器官功能?

間歇性跛行?靜息痛?潰瘍及壞疽是評估糖尿病足組織缺血程度的依據(jù)?分級標(biāo)準(zhǔn)可參考Rurtherford分級(表1)?

2?1?3 下肢感覺異常

皮膚感覺異常是糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者的臨床表現(xiàn),其中最常見的癥狀為下肢麻木感及不規(guī)則刺痛感,夜間更為多見;同時可伴有下肢皮膚溫覺?觸覺?深部振動覺不同程度減退,上述感覺異常通過簡單體格檢查即可進(jìn)行判斷?

2?1?4 皮膚營養(yǎng)性改變

皮膚營養(yǎng)性改變是周圍神經(jīng)病變及缺血共同作用的結(jié)果,主要表現(xiàn)為下肢皮膚的干燥?脫屑,皮膚彈性減退,皮下脂肪層減少,皮膚色素沉積?

2?1?5 足部畸形

糖尿病足患者足部畸形主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性沙爾科關(guān)節(jié)病變,以及爪形趾?錘狀趾?

2.2病史

病史采集的目的是評估患者預(yù)后的危險因素,為指導(dǎo)患者的院外治療收集必要信息?采集要點必須包括但不限于以下內(nèi)容:①伴發(fā)疾病及其藥物治療;②心血管病危險因素;③職業(yè)?愛好;④生活方式;⑤吸煙?飲酒?毒品與其他麻醉品使用情況;⑥糖尿病相關(guān)疾病,如糖尿病腎病?視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變?

2.3周圍神經(jīng)病變的檢查

DPN 的診斷分為4層:第1層指有DPN的癥狀或體征(踝反射?壓力覺?振動覺?針刺覺?溫度覺任意1項體征為陽性),同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常,可確診;第2層指有DPN的癥狀及1項體征為陽性,或無癥狀但有≥2項體征為陽性,可臨床診斷;第3層指有DPN的癥狀但無體征,或無癥狀但有1項體征為陽性,為疑似診斷;第4層指無癥狀和體征,僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常,為亞臨床診斷?

2?3?1 壓力覺

采用10g Semmes-Weinstein單絲于第1足趾底部及第1?5跖骨頭底部皮膚在2s內(nèi)加壓至單絲彎曲2次,并進(jìn)行1次模擬測試,詢問患者有無感覺?如上述部位有潰瘍?壞疽?繭或瘢痕,則在其周邊皮膚進(jìn)行測試?答錯2次代表保護(hù)性皮膚感覺異常?

2?3?2 振動覺

采用128Hz音叉,垂直接觸第1趾遠(yuǎn)端趾骨背側(cè)進(jìn)行2次測試及1次模擬測試,詢問患者有無感覺?答錯2次代表振動覺異常?如患者在第1遠(yuǎn)端趾骨不能感覺到振動,應(yīng)將測試位置向近端移動,如內(nèi)外踝?脛骨結(jié)節(jié)?

2?3?3 觸覺

采用醫(yī)用棉在患者足背進(jìn)行2次測試及1次模擬測試,詢問患者有無感覺?答錯2次代表觸覺異常?

2?3?4 跟腱反射

正常反應(yīng)為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲?如上述反應(yīng)明顯增強?減弱或消失,均為該反射異常?在排除糖尿病足患者坐骨神經(jīng)受損?腰椎間盤脫出?坐骨神經(jīng)炎的前提下,如跟腱反射減弱或消失,代表同側(cè)脛神經(jīng)麻痹?

2?3?5 肌電圖

肌電圖檢測較臨床體格檢查更為客觀,可明確感覺及運動神經(jīng)纖維傳導(dǎo)是否異常?

2.4血流動力學(xué)檢查

動脈表淺搏動部位觸診是所有血管檢查的基礎(chǔ),明顯的PAD常可通過動脈觸診判斷血流動脈狀況的方法進(jìn)行初步診斷?在此基礎(chǔ)上,需通過以下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診?

2?4?1 ABI

正常ABI范圍為>0.90~1.10,以>0.40~0.90 為輕中度缺血,≤0.40 為重度缺血?

ABI≤0.40的患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風(fēng)險明顯升高?但糖尿病足患者ABI也可能在“正常”范圍內(nèi)(臨界值1.0~1.1),因而需要更可靠的檢測方法支持診斷?

2?4?2 TBI

一般認(rèn)為TBI>0.75為正常,TBI<0.25 則代表重度下肢肢體缺血(critical limbischemia,CLI)?靜息痛患者趾壓<30mmHg可診斷合并CLI,有潰瘍或壞疽的患者趾壓<50mmHg,即可認(rèn)為合并CLI?TBI同樣存在類似ABI的缺陷,即其判斷標(biāo)準(zhǔn)在糖尿病足患者中的可靠性較低?參照TASCⅡ型,可將糖尿病足患者趾壓<50mmHg作為初步判斷合并CLI的臨界值?

2?4?3 指/趾氧飽和度指數(shù)(TFI)

TFI為同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比;TFI<0.9表明拇趾存在一定程度的缺血?TFI受諸多因素影響,還有待進(jìn)一步完善其他相關(guān)檢查?

2?4?4 節(jié)段血壓(SBP)

測量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者動脈病變的位置,但其結(jié)果受嚴(yán)重動脈硬化等多種因素的影響,因而不能單獨作為定位動脈病變的依據(jù)?

2.5評價組織灌注情況

2?5?1 經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)

TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下肢氧代謝狀況,是目前最常用的檢測組織血液灌注水平較為可靠的方法?TcPO2可用于評估大血管病變及微血管灌注障礙的嚴(yán)重程度,判斷患者是否需要進(jìn)行血管再通,并預(yù)測治療效果及潰瘍愈合的概率?

TcPO2一般檢測部位為足背?膝下及膝上10cm處的腿前外側(cè),正常值約60mmHg?參照TASC Ⅱ型,TcPO2<30mmHg可作為診斷糖尿病足伴有CLI及預(yù)測潰瘍不愈的臨界值?

2?5?2 皮膚灌注壓(SPP)及高光譜組織氧合測量

SPP也是一種評估微循環(huán)的檢查方法,可用于預(yù)測潰瘍預(yù)后?檢測SPP需采用激光多普勒技術(shù),其測量值代表恢復(fù)微循環(huán)及毛細(xì)血管血流需要達(dá)到的血壓,其臨界值為30mmHg,但預(yù)測潰瘍愈合的準(zhǔn)確性低于TcPO2?高光譜組織氧合測量也為預(yù)測潰瘍愈合的方法,可判斷糖尿病足的微循環(huán)異常,但目前主要作為研究工具使用?

2.6影像學(xué)檢查

評估血管病變的解剖位置?形態(tài)及范圍,進(jìn)而可對血管病變的治療方案進(jìn)行決策?目前常用的影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲(colorDoppler ultrasound,CDUS)?磁共振血管成像(magneticresonance angiography,MRA)?CTA?DSA,不同檢查技術(shù)有其各自的優(yōu)缺點,應(yīng)根據(jù)患者的實際情況及治療需要選擇檢查方法?

2?6?1 血管超聲(vascularultrasound,VUS)

VUS具有無創(chuàng)?經(jīng)濟(jì)?便捷等優(yōu)勢,但其結(jié)果的準(zhǔn)確性更多依賴于操作者的經(jīng)驗,對髂動脈?遠(yuǎn)端小動脈及側(cè)支的顯像不佳,且對嚴(yán)重血管鈣化及多節(jié)段PAD的敏感度較低?

2?6?2 MRA

與CDUS和CTA相比,MRA不受血管鈣化的影響,但由于血液在管腔狹窄部位存在湍流,MRA對狹窄程度存在高估的傾向?此外,膝下血管成像易受靜脈影像的干擾,體內(nèi)金屬植入物可能導(dǎo)致產(chǎn)生血管阻塞的偽影,對有金屬植入物?植入性電子設(shè)備及幽閉恐懼癥等禁忌證者不能進(jìn)行檢查?

2?6?3 CTA

CTA 可評估已植入支架的血管,且成像快速?空間分辨率高?相對于MRA,患者對CTA的接受度更高,但嚴(yán)重的血管壁鈣化可干擾顯像質(zhì)量?

2?6?4 DSA

目前DSA 仍是血管成像的“金標(biāo)準(zhǔn)”?其主要的缺陷在于屬有創(chuàng)檢查,并可能引起靶血管及穿刺部位的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥?通常情況下,除非VUS?CTA及MRA等影像學(xué)檢查均不能提供充分的血管病變的解剖位置?形態(tài)等信息,DSA 僅被用于腔內(nèi)治療前最后確認(rèn)病變情況并引導(dǎo)腔內(nèi)治療?

2.7潰瘍及感染的評估與分級

糖尿病足潰瘍評估尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一般需考慮潰瘍面積?累及組織深度?合并感染及組織壞死情況,目前常用Wagner分級(表2)?

糖尿病足感染依據(jù)局部炎癥的癥狀?體征基礎(chǔ)即可作出診斷,包括出現(xiàn)膿性滲出物或局部紅腫熱痛等典型表現(xiàn)及發(fā)熱?白細(xì)胞升高?血沉加快?CRP升高的系統(tǒng)癥狀等?感染多在潰瘍的基礎(chǔ)上發(fā)生,也可不伴有潰瘍?糖尿病足感染的范圍和程度是影響預(yù)后的重要因素,大范圍的感染和明顯的全身炎癥反應(yīng)往往預(yù)示極高的截肢風(fēng)險與死亡率?

03

糖尿病足的治療

糖尿病足發(fā)生?發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜,對其治療建立在多種方法綜合治療與多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上,其中對下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要?

3.1PAD危險因素的干預(yù)

3?1?1 吸煙

吸煙是PAD最主要的危險因素,對糖尿病患者PAD的發(fā)生同樣重要?對所有糖尿病足患者均建議戒煙?可通過輔助手段提高戒煙成功率,如尼古丁替代治療?尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭(Varenicline)?抗抑郁藥安非他酮(Bupropion)等?

3?1?2 高血壓

高血壓也是PAD的獨立危險因素之一?本指南推薦的糖尿病患者降壓治療的目標(biāo)為<130mmHg/80mmHg?可能需要聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥才可有效降低血壓,降壓方法個體化應(yīng)由專科醫(yī)師負(fù)責(zé)?

控制血壓可降低PAD 患病風(fēng)險,但降壓能否延緩PAD進(jìn)展尚不清楚?一般認(rèn)為PAD合并高血壓的患者應(yīng)接受抗高血壓治療,以降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險?在降壓過程中患肢血流可能有所下降,多數(shù)患者均可耐受,但少數(shù)嚴(yán)重缺血患者會出現(xiàn)血流進(jìn)一步下降,導(dǎo)致癥狀加重?

3?1?3 高血脂

膽固醇?低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)?三酰甘油及脂蛋白a的升高均為PAD的獨立危險因素?降血脂的理想目標(biāo)為LDL<1.8mmol/L?服用他汀類藥物是目前治療高血脂的一線方案,同時其兼具穩(wěn)定血管斑塊?降低血管栓塞發(fā)生率的效果?每天服用辛伐他汀40mg,可使心血管疾病病死率下降約17%,非冠狀動脈血運重建需求減少約16%?本指南推薦標(biāo)準(zhǔn)為PAD 患者LDL-C≤2.6mmol/L(100mg/dl),如飲食?運動干預(yù)不能使血脂達(dá)標(biāo),則需接受他汀類藥物治療?

3.2血糖控制

血糖控制是糖尿病足的基礎(chǔ)治療,高血糖本身與PAD發(fā)生并進(jìn)展為CLI相關(guān)?糖尿病伴CLI的患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者?控制血糖水平,也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素?

理想的血糖控制水平為HbA1c<7.0%,餐后血糖<11.1mmol/L?但如患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或老年患者,可放寬標(biāo)準(zhǔn)?降糖治療方案的制定應(yīng)由內(nèi)分泌專科醫(yī)師負(fù)責(zé)?如患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈或感染及在患者進(jìn)行PAD腔內(nèi)或開放手術(shù)期間,應(yīng)以胰島素注射控制血糖為主,口服降糖藥作為輔助?

3.3周圍神經(jīng)病變的藥物治療

目前對于DPN尚缺乏有效的治療手段,現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和代謝治療,以延緩周圍神經(jīng)病變進(jìn)展?此外,針對神經(jīng)病變引起的足部畸形,減少活動及通過支具進(jìn)行保護(hù)均為有效控制癥狀的方法,對年輕患者的沙爾科關(guān)節(jié)病可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)?

3.4血管病變的治療

3?4?1 抗血小板治療

糖尿病足患者需長期接受抗血小板治療?推薦阿司匹林的劑量為每日75~325mg,氯吡格雷劑量為每日75mg?一般采用單藥抗血小板,但對于接受股腘動脈?膝下動脈腔內(nèi)治療患者及膝下血管旁路手術(shù)的患者,可考慮聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷?

雖然阿司匹林及氯吡格雷均可減低PAD患者心腦血管事件風(fēng)險,但雙聯(lián)抗血小板治療可能增加出血風(fēng)險,不推薦長期使用?

3?4?2 血管活性藥物治療

最初血管活性藥物治療用于不符合血管再通或血管再通失敗的患者?前列腺素類藥物是有效的血管活性藥物,其機制是擴(kuò)張微血管?抑制血小板聚集,增加組織灌注?糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞及微血管功能障礙,成功動脈再通者也受益于前列腺素類藥物治療?其他藥物包括西洛他唑及銀杏類中藥等?

3?4?3 CLI的治療

CLI血管病變以多發(fā)性?多節(jié)段為特點,且常累及膝下脛腓動脈?患者的癥狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關(guān)鍵?在綜合考慮Rurtherford分級?Wagner分級?下肢感染?血流動力學(xué)以及組織灌注情況下,影像檢查可作為決策參考及選擇再通治療方案的依據(jù)?

一旦進(jìn)行血管再通治療,對主髂動脈?股腘動脈病變治療方案的選擇,可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果參考TASCⅡ指南?由于糖尿病足患者多為高齡且常合并頸動脈?冠狀動脈等多發(fā)血管病變,即使長段的下肢動脈閉塞也可考慮腔內(nèi)治療,盡量避免全身麻醉及開放性手術(shù)的風(fēng)險,對頸動脈和腎動脈的評價是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵?

膝下動脈病變一線的方案是腔內(nèi)治療?以往的基本目標(biāo)是恢復(fù)至少一條向足部的通暢供血動脈?根據(jù)缺血性疼痛?潰瘍壞死病灶所在區(qū)域選擇目標(biāo)血管,恢復(fù)直接供血的療效顯著高于間接供血?如直接恢復(fù)血供失敗,可嘗試PPL技術(shù)建立環(huán)路間接血供?BTK和CLI治療前,應(yīng)首先造影評價雙側(cè)腎動脈及其功能并進(jìn)行治療,尤其對腎臟功能檢測異常者?

3.5潰瘍與感染的治療

3?5?1 抗感染藥物治療

抗菌藥物治療對Wagner 1級患者并不是必須的?抗菌藥物的效果與血管再通治療成功與否有關(guān)?緊急情況下,對嚴(yán)重深部感染應(yīng)在感染灶充分地減壓引流基礎(chǔ)上,應(yīng)用廣譜抗菌藥物,并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及時調(diào)整?

3?5?2 清創(chuàng)與截肢/趾

原則上,向潰瘍深部及近端清除所有肉眼可見的感染壞死組織及無活性組織,直至暴露健康?滲血的軟組織或骨組織?潰瘍周圍的表皮角質(zhì)增生也必須清除?如合并骨髓炎?關(guān)節(jié)感染及壞疽,還應(yīng)考慮截肢/趾?隨著壞死范圍變化,可能需要反復(fù)多次進(jìn)行清創(chuàng)?

3?5?3 治療感染?清創(chuàng)與血管再通治療的時機選擇

對深部感染,最重要的是緊急切開引流膿腫,并徹底清創(chuàng)?應(yīng)先行清創(chuàng),再行血管再通治療?在無膿毒血癥的情況下,可同步清創(chuàng)和腔內(nèi)血管再通治療?遠(yuǎn)端旁路血管搭橋,應(yīng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后2~5天進(jìn)行?

對于淺表感染或干性壞疽,暫時無截肢或生命威脅的情況下,應(yīng)先行血管再通,以保證在后期清創(chuàng)中盡可能多地保留存活潛力組織?

3?5?4 促進(jìn)開放創(chuàng)面愈合的輔助治療

感染壞死組織清創(chuàng)后,因皮膚缺損過大,留下開放性創(chuàng)面?由于周圍自主神經(jīng)病變及微循環(huán)障礙,創(chuàng)面肉芽組織的生長緩慢并有二次感染風(fēng)險,需輔助治療促進(jìn)肉芽生長及血供,為創(chuàng)面的二期愈合或二期植皮創(chuàng)造條件?

高壓氧治療及創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法?高壓氧治療對中度缺血潰瘍創(chuàng)面愈合的效果較好?創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流效果優(yōu)于高壓氧治療,但必須在重建充足的血運且不殘留明顯感染及壞疽的基礎(chǔ)上?

04

前沿診斷及治療技術(shù)

4.1VUS微循環(huán)檢測

VUS是一項新型無創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù),被譽為超聲微循環(huán)血管造影;其在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上,通過靜脈注射超聲造影劑,使組織回聲與周圍回聲差異增大,再利用不同組織之間的灌注時間差異,提高成像分辨率?敏感度和特異度,可實時?動態(tài)觀察器官或組織中造影劑由灌注至退出的整個過程;根據(jù)不同病變的灌注特征,可為鑒別診斷提供依據(jù)?該技術(shù)可用于定量分析微循環(huán)灌注,且干擾因素少?可靠性高;對糖尿病足微循環(huán)灌注的檢測具有巨大的潛在價值?于第1趾掌側(cè)記錄的1例患者治療前后末梢微循環(huán)超聲造影聲學(xué)曲線見圖1,VUS可明確達(dá)峰時間及曲線下面積的變化,從而獲得更準(zhǔn)確的微循環(huán)灌注信息?

圖1 患者男,76歲,糖尿病足,接受膝下球囊擴(kuò)張+自體CD133+ 內(nèi)皮前體細(xì)胞回輸治療,第1趾掌側(cè)末梢微循環(huán)CEUS聲學(xué)曲線A.治療前;B.治療后

具體檢查步驟:①常規(guī)室溫下,患者腳趾保暖,平臥休息30min;②靜脈推注SonVue等微氣泡造影劑4?8ml,超聲觀察患者拇趾各切面微循環(huán)灌注情況;③該檢測應(yīng)在術(shù)前?術(shù)后1天?1周?1個月?3個月進(jìn)行,動態(tài)觀察患者拇趾微循環(huán)的變化?

4.2激光多普勒成像技術(shù)

激光多普勒成像采用低能激光束對皮膚或其他組織表面進(jìn)行掃描,微血管中流動的血液可造成散射激光的多普勒頻移,這個頻移被光電檢測后經(jīng)處理可被繪制成彩色編碼的血流圖,見圖2?

圖2患者男,68歲,糖尿病足,激光多普勒成像A.介入治療前;B.介入治療后

激光多普勒成像為非接觸式檢測,可定量分析組織區(qū)域的血流差異或采用重復(fù)掃描模式連續(xù)評價血流隨時間的進(jìn)行性變化,進(jìn)而評價糖尿病足的微循環(huán)改變?

4.3細(xì)胞治療

再生醫(yī)學(xué)可能成為未來治療糖尿病足,尤其是合并CLI患者的一項重要技術(shù)?動物實驗已經(jīng)獲得陽性結(jié)果,國際上已經(jīng)有一些細(xì)胞治療的臨床試驗?從結(jié)果來看,這些研究幾乎均表明細(xì)胞治療在客觀與主觀觀察指標(biāo)上療效顯著?理論上,細(xì)胞移植不僅可實現(xiàn)在無法重建血運的部位形成新的血管循環(huán)網(wǎng)絡(luò),還可在遷延不愈的潰瘍部位促進(jìn)皮下?皮膚組織修復(fù)?

細(xì)胞治療目前尚處于研究階段,在臨床廣泛應(yīng)用前還需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床對照研究?目前大多采用自體細(xì)胞,但由于自體細(xì)胞功能存在障礙,在解決安全性及倫理問題后,異體細(xì)胞治療及體外細(xì)胞擴(kuò)增技術(shù)將具有更為實用的臨床價值?

中國糖尿病足細(xì)胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟(以下簡稱“聯(lián)盟”)課題組于2012年12月進(jìn)行了首例自體CD133+內(nèi)皮前體細(xì)胞回輸治療糖尿病足的臨床試驗;至2014年4月,已累計完成30例患者的自體CD133+ 內(nèi)皮前體細(xì)胞回輸治療,已經(jīng)達(dá)到了Ⅱ期臨床研究的病例數(shù)要求?

聯(lián)盟課題組對2013年9月前完成的12例腔內(nèi)介入+自體CD133+ 內(nèi)皮前體細(xì)胞回輸治療(治療組)及15例僅腔內(nèi)介入治療的對照組患者進(jìn)行了6個月隨訪資料的匯總分析:①治療組細(xì)胞治療12例患者,100ml動脈血液中分選得到細(xì)胞量為(10.44±3.78)×107個(5.20×107~15.20×107 個),細(xì)胞活性為(96.98 ± 1.16)% (95.00% ~98.70%),細(xì)胞回輸過程中無出現(xiàn)不良反應(yīng)者(皮膚瘙癢?心悸?喘息?血壓下降等);②治療組與對照組在治療后1個月隨訪期的Rutherford分級(表3)

ABI指數(shù)及TcPO2(表4)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 均>0.05),但細(xì)胞治療在遠(yuǎn)期療效上具有明顯優(yōu)勢。

6個月隨訪期的Rutherford分級(表1)?ABI指數(shù)及TcPO2(表4?5)治療組均優(yōu)于對照組(P 均<0.05),表明細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子作用下,可在末梢持續(xù)誘導(dǎo)血管新生并改善微循環(huán);③在潰瘍緩解率方面,治療組為100%(2/2),而對照組僅為40.00%(2/5);治療組截肢率為0,而對照組為20.00%(3/15)?

05

患者管理與隨訪

5.1患者教育及藥物治療

糖尿病足一旦發(fā)生,表明其神經(jīng)病變與血管病變已達(dá)臨界點,雖然經(jīng)過積極治療可能暫時控制病情或達(dá)到“治愈”的效果,但其病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在?患者的生活方式?足部護(hù)理的水平是影響長期療效的重要因素?對患者進(jìn)行持續(xù)的相關(guān)知識普及教育是預(yù)防糖尿病足癥狀復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)?

此外,應(yīng)當(dāng)定期檢測患者血糖?血壓?血脂的水平是否達(dá)標(biāo)(見3?1及3?2),并由相應(yīng)的專科醫(yī)師負(fù)責(zé)及時調(diào)整藥物治療方案?

5.2定期檢查

定期檢查的目的在于及時發(fā)現(xiàn)高危的疾病復(fù)發(fā)體征,盡早處理?檢查內(nèi)容包括周圍神經(jīng)病變?血流動力學(xué)與組織灌注水平的評價(見2?3),同時觀察有無新發(fā)的潰瘍?根據(jù)體檢與檢查的結(jié)果,判斷患者病情是否進(jìn)展,是否需要再次進(jìn)行血管再通治療?

5.3隨訪計劃與預(yù)后評估

制定詳細(xì)?全面的隨訪計劃,一方面可密切監(jiān)測患者的血糖及血管病變等改變;另一方面有助于患者的全面恢復(fù)?患者的隨訪計劃見表6,隨訪評分見表7?

06

糖尿病足的護(hù)理

6.1術(shù)前護(hù)理

6?1?1 心理護(hù)理

主要包括3個方面:①與患者溝通,了解患者糖尿病病程?血糖控制情況等,做好解說工作;②向患者簡單介紹手術(shù)的方式?原理,取得患者的理解與信任;③安慰患者,消除患者術(shù)前的緊張情緒,提供舒緩音樂?適宜的休息環(huán)境,必要時可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物?

6?1?2 術(shù)前評估

詢問患者糖尿病病程及糖尿病足病程,血糖控制情況及有無其他疾病或煙?酒等不良嗜好等?詢問患者是否有下肢疼痛?麻木?感覺遲鈍或喪失及是否有間歇性跛行?下蹲起立困難等?足部潰瘍評估:參照Wagner分級(表2)?

肢體疼痛評分:0級,無疼痛;1級,偶有疼痛;2級,疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受,不需或偶用一般止痛劑可緩解;3級,經(jīng)常用一般止痛劑止痛;4級,疼痛影響睡眠,一般止痛劑難以緩解?

外周壓板試驗(微循環(huán)試驗):采用壓板,于足底壓迫30~60s后,觀測受壓部位的局部皮膚恢復(fù)至同周圍組織相同顏色的時間,判定局部組織的微循環(huán)灌注狀況?由于缺血和微循環(huán)損傷,糖尿病足患者均會出現(xiàn)不同異常?

6?1?3 肢體護(hù)理

主要包括2個方面:①監(jiān)測并記錄肢體皮膚溫度?顏色及足背動脈搏動情況;②對缺血肢體進(jìn)行防寒?保暖?保潔,選擇合適的鞋襪,避免擠壓?

6?1?4 潰瘍護(hù)理

0?5%甲硝唑100ml+慶大霉素16U+胰島素4 U/胰島素1 U+ 山莨菪堿+貝復(fù)劑液濕敷,每日2次,連續(xù)7天;對干性壞疽者每日采用0?5%碘伏濕敷?

6?1?5 血糖及表皮體溫(皮溫)監(jiān)測

每日3次,于餐前30min檢查空腹血糖?治療前?術(shù)中及術(shù)后隨訪時,采用“同濟(jì)五點法”進(jìn)行皮溫監(jiān)測,即檢測額頭?髕骨下緣(膝關(guān)節(jié)網(wǎng)動脈)?外踝關(guān)節(jié)(腓動脈)?足背中央(足背動脈)?足底中央(脛后動脈)各點的皮溫,以額溫作為基線,對照其他4點(括號內(nèi)為與Angiosome相對應(yīng)的下肢動脈)所測皮溫,評價治療前后的臨床療效(圖3~6)?

該法可以通過比較雙下肢的皮溫,初步?迅速?方便地了解患者下肢的血供情況,相對于Angiosome更直接簡單,可操作性更強?

6?1?6 神經(jīng)感覺護(hù)理

鼓勵患者真實表達(dá)麻木疼痛感,給予患者良好的環(huán)境,提供音樂療法?分散注意力等減輕患者對疼痛不適的主觀感受?必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物?及時觀察并記錄患者的疼痛改善情況,加強觀察有無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)?

6.2術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者采取平臥位,術(shù)側(cè)下肢外展,以利于股動脈穿刺?維持患者舒適體位,妥善安置,注意保暖?嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程?監(jiān)護(hù)患者意識?生命體征等病情變化,并及時記錄?注意血壓和心率的控制?手術(shù)室備硝酸甘油,一旦發(fā)現(xiàn)血壓過高,遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降壓藥物?溶栓藥物的準(zhǔn)備:尿激酶50萬U?阿替普酶50U?配合醫(yī)師在造影結(jié)束?治療正式開始時進(jìn)行肝素化?嚴(yán)格按照醫(yī)囑計量,并準(zhǔn)確記錄肝素化的用量?時間?開放靜脈通路,遵醫(yī)囑及時應(yīng)用藥物?

6?2?1 麻醉護(hù)理

配合麻醉師或臨床醫(yī)生予患者采取合適的體位,備齊麻醉用物?嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時告知醫(yī)生,積極配合處理或搶救?

6?2?2 麻醉后護(hù)理

協(xié)助全身麻醉未清醒患者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),避免吸入性肺炎或窒息;蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平臥6~8h以防頭痛;硬膜外麻醉患者平臥4~6h,可不去枕?麻醉蘇醒過程中如患者出現(xiàn)躁動,必要時適當(dāng)約束,床欄保護(hù),防止其墜床或受傷?

6.3術(shù)后護(hù)理

6?3?1 穿刺點護(hù)理

以沙袋壓迫止血6h,囑其臥床休息?術(shù)肢制動24h?而后再次評估Wagner分級?冷感?麻木感?肢體疼痛?無痛行走距離(pain-free walking distance,PFWD)?ABI?外周壓板試驗(微循環(huán)試驗),并與術(shù)前進(jìn)行比較?

6?3?2 飲食護(hù)理?創(chuàng)面護(hù)理及皮膚顏色記錄

飲食護(hù)理以鼓勵進(jìn)食高蛋白?高維生素的糖尿病飲食為主,并定時監(jiān)測血糖?創(chuàng)面護(hù)理主要為及時換藥及清創(chuàng)?此外,需觀察皮膚顏色并記錄,采用“同濟(jì)五點法”(見6?1?5)測量雙側(cè)下肢皮溫?

6?3?3 鼓勵下肢功能鍛煉

建議患者適度運動,以改善肢體血液循環(huán)?運動量應(yīng)由小至大,以運動后不出現(xiàn)無法忍受的疼痛為宜,每日堅持運動3或4次,每次時間間隔30min以上?此外,患者可進(jìn)行伯格-艾倫運動體操:平躺,抬高雙腳45°~60°,動作持續(xù)1~3min,足背背屈和跖屈并左右擺動,腳向上翹伸開再收攏,直至腳部皮膚變?yōu)榉奂t色,動作持續(xù)2~3min,平躺?保暖,休息5 min,再次抬高雙腳重復(fù)運動10次?

6.4健康教育

6?4?1 飲食指導(dǎo)

告知患者糖尿病飲食應(yīng)定時?定量,控制每日總熱量,主食不宜過量,飲食應(yīng)清淡?低脂?少鹽?少糖?少量多餐,均衡營養(yǎng)?

6?4?2 用藥指導(dǎo)

告知患者定期監(jiān)測血糖,嚴(yán)格尊醫(yī)囑服藥,不可自行加量或減量,服用抗凝抗血小板藥物時應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無出血點,一旦發(fā)現(xiàn)牙齦出血?血尿等須及時就醫(yī)?

6?4?3 心理指導(dǎo)

勸解患者避免焦慮?緊張?恐懼等不良情緒,以免引起血糖波動;并建議其適當(dāng)參加活動(如散步?太極拳),多與朋友?家人溝通,以減輕心理壓力?

6?4?4 生活指導(dǎo)

建議患者注意個人衛(wèi)生,勤換內(nèi)衣?內(nèi)褲,規(guī)律生活,戒煙酒?

6?4?5 足部護(hù)理

建議患者每日以溫水洗腳,穿棉質(zhì)襪?舒適鞋,平減指甲?根據(jù)血糖適量運動,運動時不可空腹,需常備糖果?點心?

6?4?6 康復(fù)指導(dǎo)

告知患者定期監(jiān)測血糖,遵醫(yī)囑正確用藥;規(guī)律運動,循序漸進(jìn),長期堅持?足部潰瘍者應(yīng)定期換藥,觀察足部皮膚顏色?皮溫,如發(fā)現(xiàn)異常須及時就診?并囑患者進(jìn)行步行訓(xùn)練,詳見6?3?3下肢功能鍛煉?

07

糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊診療（MDT）與管理

7.1糖尿病足MDT

目前對糖尿病足的診治缺乏整體治療方案,統(tǒng)一的多學(xué)科綜合治療方法有助于減低截肢患者數(shù)量?由于糖尿病足患者長期持續(xù)的高血糖損傷,除糖尿病足本身,還涉及多個臟器損害,因此建立圍繞糖尿病足的多學(xué)科合作尤為必要,MDT 主要涉及介入血管外科?內(nèi)分泌科?神經(jīng)內(nèi)科?心內(nèi)科?腎內(nèi)科?感染科?骨科?門急診?護(hù)理部及醫(yī)學(xué)影像科等科室?同時,還需要有包括從事代謝?免疫及干細(xì)胞治療的基礎(chǔ)研究人員參與?推薦運行模式見圖7?

7.2MDT管理

主要包括6個方面:①醫(yī)院層面的管理,應(yīng)由醫(yī)務(wù)處(或其他相似職能部門)牽頭,科教處等部門配合成立專門管理機構(gòu),并由專人負(fù)責(zé);②成立專職MDT秘書處,以協(xié)助對糖尿病足患者進(jìn)行日常管理;③建立糖尿病足管理隨訪系統(tǒng)?編寫系列手冊;④每月召開相關(guān)質(zhì)控會議及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),以解決臨床實際工作問題和困難;⑤規(guī)范各科室日常患者會診制度,并由固定人員進(jìn)行會診;⑥建立所有患者資料庫和數(shù)據(jù)平臺,實行重大?疑難手術(shù)討論制度?

08

糖尿病足的互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)

8.1背景

中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會,老年人對醫(yī)療保健有強烈需求?《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中指出,到2020年我國基本建立覆蓋全生命周期?內(nèi)涵豐富?結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系,健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上?據(jù)中國電子信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院發(fā)布的《2013年中國信息化發(fā)展水平評估報告》顯示,上海信息化發(fā)展水平位居全國第一?“智慧城市”?“智慧醫(yī)療”在上海等大型城市已經(jīng)初步具備條件?

《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)信息消費擴(kuò)大內(nèi)需的若干意見》中指出,到2015年我國信息消費規(guī)模超3?2萬億元?以信息化手段為依托的現(xiàn)代化醫(yī)療健康服務(wù)是重要的抓手和突破口?

糖尿病血管病的綜合管理與服務(wù)平臺在這樣的背景下提出?糖尿病血管病是典型的老年高發(fā)病,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量?依托糖尿病血管病的綜合管理與服務(wù)平臺,可將患者的服務(wù)需求與分層次的醫(yī)療資源?科研資源?醫(yī)療技術(shù)資源有效銜接起來?形成的新型服務(wù)模式是典型的健康服務(wù)和信息消費服務(wù),是“智慧城市”的具體體現(xiàn)?

8.2任務(wù)分析

8?2?1 使糖尿病患者得到終身監(jiān)護(hù)

從居民角度,糖尿病血管病患者不僅有治療的需求,也有就醫(yī)前和就醫(yī)后的不同需求?在就醫(yī)前希望找到合適的醫(yī)療資源(主要為醫(yī)院和醫(yī)師),在就醫(yī)后也希望得到良好的康復(fù)服務(wù)?因此,需要一個載體打通全生命周期醫(yī)療和健康服務(wù)?

8?2?2 促進(jìn)臨床醫(yī)療規(guī)范化?標(biāo)準(zhǔn)化

從醫(yī)院角度,通過產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟,不僅可實現(xiàn)各地糖尿病血管病疑難雜癥患者信息互通,便于進(jìn)行有針對性的轉(zhuǎn)診;而且治療后能夠在患者所在地聯(lián)盟醫(yī)院開展后續(xù)隨訪管理?各聯(lián)盟醫(yī)院采用規(guī)范的診療開展臨床治療及協(xié)同服務(wù),可提高醫(yī)療質(zhì)量,提升服務(wù)效率,讓患者享有更好的醫(yī)療服務(wù)?

8?2?3 為國家級戰(zhàn)略制定和研究開展提供依據(jù)

從科研角度,產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)師可全程跟蹤患者的疾病篩查?病例轉(zhuǎn)診?診斷和治療?術(shù)后康復(fù)?聯(lián)盟平臺積累的大量的規(guī)范化科研病例樣本數(shù)據(jù),可用于開展個案分析和多樣本人群分析?借助該平臺可開展臨床科研交流和協(xié)作?聯(lián)盟平臺積累的大量規(guī)范化樣本,將對新型診斷和治療技術(shù)提供科研支撐,使我國糖尿病血管病診療的科研水平達(dá)到世界領(lǐng)先水平?

8.3互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)

8?3?1 平臺架構(gòu)?功能和效果

通過基于互聯(lián)網(wǎng)搭建的糖尿病血管病的綜合管理與服務(wù)平臺(以下簡稱糖尿病專科平臺),可與各聯(lián)盟醫(yī)院互聯(lián),獲得個聯(lián)盟醫(yī)院關(guān)于患者的病例信息(含醫(yī)學(xué)影像)?隨訪信息?護(hù)理信息等?糖尿病專科平臺提供病例管理?隨訪管理?護(hù)理管理等應(yīng)用功能,并可對從各醫(yī)院整合到平臺的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和維護(hù)?

通過該平臺可在大規(guī)模病例樣本數(shù)據(jù)管理的基礎(chǔ)上,開展個案數(shù)據(jù)和群體數(shù)據(jù)的分析,為臨床治療康復(fù)及醫(yī)學(xué)科研提供參考依據(jù)?糖尿病專科病例大數(shù)據(jù)庫將成為該平臺的核心競爭力?聯(lián)盟醫(yī)院之間可利用糖尿病專科平臺實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會診,開展交流和協(xié)作?

8?3?2 特點

中國首創(chuàng)的糖尿病專病大數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)了專科疾病診療與疾病管理一體化,有助于專科病例跨區(qū)域協(xié)同和轉(zhuǎn)診;此外,還實現(xiàn)了專科病例醫(yī)療?教育?科研一體化?

09

參編單位及個人

參與本指南編寫的單位及個人包括:北京大學(xué)第三醫(yī)院(李選)?上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院(蔡杏娟)?川北醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院(游箭)?大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(王峰)?上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(李夢凡)?福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院(楊維竹)?云南省第三人民醫(yī)院(汪永平)?甘肅省人民醫(yī)院(車明)?上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(吳堅)?廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院(陳曉明)?上海市中醫(yī)醫(yī)院(張敏)?廣東省中醫(yī)院(常鋼)?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(翟仁友)?貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(周石)?蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(倪才方)?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院(劉瑞寶)?同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院(馮波)?湖南省人民醫(yī)院(向華)?萬達(dá)信息股份有限公司(翁思躍?馮東雷)?淮北市人民醫(yī)院(張鋒)?溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院(虞希祥)?中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院(孫鋼)?新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(任偉新)?暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院(王曉白?張艷)?徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(徐浩?祖茂衡)?南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院(胡玲?周為民)?麗水市中心醫(yī)院(紀(jì)建松)?南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院(李彥豪?何曉峰)?鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院(王兵)?南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院(顧建平?樓文勝)?鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(韓新巍)?山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所(劉作勤)?中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(李剛)?山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(謝春明)?中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院(單鴻)?上海辰川生物技術(shù)發(fā)展有限公司(朱學(xué)東)?湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院(李慶)?廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(余雷)?湖南省永州市三院(羅江濤)?包頭市中心醫(yī)院(武云)?湘南學(xué)院附屬醫(yī)院(李慶)?國家基因檢測技術(shù)中心(邱耕)?珠海市人民醫(yī)院(陸驪工)?同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院(李茂全?謝曉云?廉維帥?程杰?胡楠?曾莉?韓建紅?張孝軍?李雪)?

(致謝:首先,感謝中國糖尿病足細(xì)胞與介入技術(shù)聯(lián)盟對第四版指南制定的大力支持與關(guān)懷;其次,感謝北京大學(xué)第三醫(yī)院等43家國內(nèi)三級甲等醫(yī)院單位大力協(xié)助;最后,感謝57位國內(nèi)從事糖尿病血管病介入治療相關(guān)方向著名專家的共同撰寫與反復(fù)修改,使本指南日臻完善?)