與西藥可造成肝損傷數(shù)據(jù)齊全不同，中藥對肝臟的損害并無深入的毒理研究。愈來愈多的醫(yī)藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一大類傳統(tǒng)中草藥正在損害國人的肝臟。長期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥，均可能造成致命損害。

中藥的肝損傷比西藥更不可控

在臨床上，藥物性肝病是一種排除性診斷，它主要由肝病醫(yī)生依靠藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)既往的知識積累來輔助診斷。

現(xiàn)有超過 900 種化學(xué)藥被明確可以導(dǎo)致藥物性肝病。很多化學(xué)藥說明書清晰告知了肝損傷風(fēng)險，譬如抗結(jié)核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并確診了肝病與藥物之間的關(guān)聯(lián)，就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療。在國際上，藥物性肝病越來越引起藥學(xué)界、制藥企業(yè)、藥品管理部門與公眾的重視。

由于中藥成分復(fù)雜，國外無人研究中藥的肝毒性，國內(nèi)亦缺乏安全性研究數(shù)據(jù)，這導(dǎo)致在使用中草藥過程中，普通民眾，甚至包括開藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，并不知悉中草藥的肝損傷風(fēng)險。不乏有人患上急性肝衰竭等重癥肝病，乃至喪命。

安徽醫(yī)科大學(xué)的許建明教授 2005 年曾開展一項覆蓋全國 16 家大型醫(yī)院的藥肝回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，1200 多例藥物性肝損傷病例中，中草藥的致病因素占 20.6%。

2013 年，來自重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的一篇論文顯示，中國從 1994 年到 2011 年的 24112 例藥物性肝損傷病人中，“中草藥是導(dǎo)致中國藥物性肝損傷的第二大原因”，占 18.6%。排在藥肝比例首位的是西藥中的抗結(jié)核藥，占將近 1/3。

國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心主任杜曉曦介紹：北京一家肝病專科醫(yī)院院長此前曾告訴她，該院大約 60% 的藥肝病例跟中藥相關(guān)；另一西醫(yī)醫(yī)院院長則在此次論壇的私下場合估計，該醫(yī)院中藥相關(guān)的藥肝病例可能占到一半。北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長魏來披露該院中草藥肝病比例的數(shù)據(jù)。

超療程，超計量的濫用中草藥是根源

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一些肝病醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中草藥無毒副作用的說法長期流傳民間，致使中草藥被濫用。一些極其嚴(yán)重的肝病與死亡案例，均是中草藥肝病患者采信民間偏方，濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院（該院主要收治肝病病人）肝病中心主任蔡皓東從事藥物不良反應(yīng)的工作，長期關(guān)注用藥安全問題。

她的一個公開郵箱出現(xiàn)頻率很高的一類郵件是：懷孕生孩子或自覺身體瘦弱，考慮服用中藥調(diào)理。

“這時候我就生氣，有病治病去，沒病別亂吃藥，哪來的藥物調(diào)理一說。”蔡皓東感嘆。她近期的一個乙肝病人本來恢復(fù)得不錯，突然出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高癥狀，一番詢問后才發(fā)現(xiàn)，這位患者私下服用何首烏，期望補(bǔ)肝且醫(yī)治白頭發(fā)。

“我們一聽就急了，何首烏傷肝的病例已經(jīng)見怪不怪。肝病患者怎么還能服用損害肝臟的中草藥。”蔡皓東稱，了解到病患的姐姐也在服用何首烏，他們就建議來院診斷，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)肝損傷。

閆杰最近也接觸過類似的病例。

一位 2 年前患過藥物性肝病的女病人找閆杰問診，在詢問了用藥史后，閆杰并沒有找出問題。直到護(hù)士長在一次聊天中偶然得知這位病患吃過何首烏，“后來我問她，為什么不說這個呢。她說，沒把它（何首烏）當(dāng)作藥啊。”閆杰頗感無奈，仔細(xì)排查完原因后，確認(rèn)，病人的兩次肝損害跟何首烏都相關(guān)。

“像何首烏、土三七，民間濫用的這些藥物，純粹是沒病找病。”蔡皓東頗無奈，何首烏在民間傳言可以烏發(fā)，土三七則用來泡藥酒，而這兩種藥物，都已經(jīng)有明確的肝損傷病例。中醫(yī)藥專業(yè)出身的杜曉曦認(rèn)為，中藥的藥物性肝損害在臨床并非新鮮話題，但一些用藥問題應(yīng)歸結(jié)為純粹人為的風(fēng)險。

“有的養(yǎng)生節(jié)目，鼓勵公眾每天用 10 克何首烏燉雞。但何首烏是味中藥，真的適合每人每天吃這么多嗎？”解放軍 302 醫(yī)院全軍中醫(yī)藥研究所所長肖小河曾統(tǒng)計，在該院藥物肝損害病例數(shù)據(jù)庫中，何首烏致肝損害病例數(shù)在所有中藥中排第 1 位。

美國醫(yī)學(xué)界也注意到何首烏致肝損害的問題。2012 年 9 月，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館（USNLoM）發(fā)布的藥物性肝損害 LiverTox 數(shù)據(jù)庫中，何首烏被作為一個專題單獨(dú)收錄。

肖小河擔(dān)心的是，研究表明，何首烏所含蒽醌類成分如大黃素（emodin）可引起實驗動物肝損害，而蒽醌類成分在很多中藥如大黃、虎杖、決明、蘆薈、番瀉葉等都含有，因此何首烏肝毒性的問題波及面非常廣。

“中草藥的副作用在全世界都得到了重視。很多國人并不認(rèn)為中草藥是‘藥物’，且無毒無害的思想根深蒂固。

我們研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致肝損傷的中草藥很多是非處方藥。藥物缺乏清晰的說明，又沒有注明毒害性，導(dǎo)致上述藥物被加劇濫用。”第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的醫(yī)生直言：這一連串問題將中草藥的危害急遽放大。

中藥肝病兇手難尋找

導(dǎo)致肝病的西藥分得非常詳細(xì)，比如“抗結(jié)核藥物”、“抗腫瘤藥物”、“抗生素”，甚至細(xì)致到某種具體化學(xué)成分，如“對乙酰氨基酚”。但，研究者們很難用同樣的方法對待中草藥。

中藥肝病難以分類有其客觀原因。患者有的是服用單味中藥，但更常見的是多種中藥及其制劑，包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學(xué)成分分析，相關(guān)的毒理學(xué)研究薄弱，再加上復(fù)合性中草藥治療是常見療法，服藥種類和服用劑量復(fù)雜多變，這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。

只有在少數(shù)案例中，單味中草藥與肝病之間的關(guān)系非常清晰，才容易定位。針對中草藥肝病，研究者只能做有限的猜測分析。

北京大學(xué)第一醫(yī)院副主任醫(yī)師徐京杭也接觸過很多這類中草藥肝病患者。在接受采訪當(dāng)日，她為一名 51 歲的女病人剛問診完。為治療腰間盤腰腿痛，這名病人長期服用中藥，有五六年的服藥史。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肝硬化，肝衰竭。

“病人服用的是中醫(yī)院醫(yī)生開的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥（草藥）。她的藥方很復(fù)雜，一個方子可能有十幾味，不同階段還不一樣。我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢，病理學(xué)檢查，篩查了其他很多因素，才確定是中藥所致。”

“這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問題。”徐京杭感嘆，化學(xué)藥的不良反應(yīng)好確定很多，比如對乙酰氨基酚，研究很透徹，說明書上很清楚，病因查找很方便，而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。

處方之憂

受訪的肝病醫(yī)生們稱，絕大部分中成藥的說明書上未標(biāo)明不良反應(yīng)，助長了中草藥肝病風(fēng)險。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中，大多數(shù)藥物都來自醫(yī)生開出的處方，且醫(yī)生也未曾叮囑病患服用中草藥時注意檢查肝功能。

在蔡皓東看來，非肝病科的醫(yī)生很難熟知哪些中草藥有肝損害，尤其是中小醫(yī)院的醫(yī)生。

許多肝病醫(yī)生都對中草藥用藥保持相當(dāng)高的警惕性。

“即便是在北大一院這種大醫(yī)院，找中醫(yī)科大夫開出的處方，或者西醫(yī)大夫開出的中成藥，也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查，并不一定能發(fā)現(xiàn)。”徐京杭舉例，何首烏這味中藥引起的肝損害相對已經(jīng)比較明確，她也曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)里多次見到相關(guān)的不良反應(yīng)報告。

“我們科有護(hù)士同事，她因為皮膚長痘的問題，在我們院中醫(yī)科開了中藥調(diào)理。服用幾周以后，我們科大夫建議她去查一下肝功能。結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶高了。轉(zhuǎn)氨酶是肝損害一個特別敏感的指標(biāo)。這代表肝細(xì)胞有病變。”徐京杭說，好在這是比較輕微的肝損傷，同事及時停藥以后就恢復(fù)了正常。

然而，含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說明書上標(biāo)注“不良反應(yīng)尚不明確”。這的確是中藥的一項特殊待遇。

蔡皓東在診療中一直堅持，只要是她知道含有何首烏的藥物，除非她明確病人有相關(guān)用藥史且對此有抵抗力，否則她都會拒開。“估計好多大夫開藥時，都不會意識到何首烏帶來的風(fēng)險。”蔡皓東回憶，她曾碰到一個藥廠到地壇醫(yī)院宣傳一味降脂藥。

藥廠宣傳時并沒有提到其中含有何首烏，她認(rèn)真看了說明書的藥物成分才知道，然而說明書里也沒有言明何首烏的含量。蔡只能擋了回去“有何首烏還來我們肝病科推薦？”在國際上，加拿大、英國、澳大利亞等國藥品監(jiān)管部門均出臺了針對何首烏及其制劑進(jìn)行監(jiān)管甚至限用的政策。

2006 年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）在接到 7 例服用何首烏制劑引起肝損害的報告后，發(fā)布了有關(guān)何首烏不良反應(yīng)的相關(guān)信息并封殺了這種藥材的進(jìn)口。同年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的一份《藥物警戒快訊》轉(zhuǎn)載了相關(guān)消息。

非醫(yī)學(xué)人士不大會關(guān)注它，即便是專業(yè)人士，醫(yī)生或護(hù)士也不太會去作主動的信息檢索。”徐京杭透露，藥監(jiān)部門的這類通告更多的只是提示，不具有強(qiáng)制意義。業(yè)內(nèi)人士估計，大陸含有何首烏的中成藥應(yīng)該有數(shù)百種。

2013 年 10 月，何首烏相關(guān)的中成藥第一次在國內(nèi)被勒令做出改變。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局首次針對何首烏發(fā)出通知，明確肝功能不全者禁用養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒 5 種含何首烏的藥品；同時將這 5 種含何首烏的藥品轉(zhuǎn)為處方藥管理，并要求企業(yè)修改產(chǎn)品說明書。

危險的藥物性肝病

在解放軍 302 醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心的臨床醫(yī)生趙攀看來，普通的藥物性肝損傷還難以構(gòu)成嚴(yán)重肝病問題。真正可怕的是由服藥引起的急性肝衰竭（ALF）。藥物性急性肝衰竭在中國的死亡率極高。趙攀稱，即便患者及時接受了肝臟移植手術(shù)，它的死亡率仍可達(dá) 20%—40%。

不同于發(fā)達(dá)國家，中國尚未重視藥物性肝衰竭的病因調(diào)查。“碰上嚴(yán)重的藥物性肝病，可能連肝移植都沒來得及做就去世了。”閆杰對此深有感觸。兩年前，閆杰在醫(yī)院遇到一個 20 余歲的小姑娘做過肝移植。而原因，正是源于一次嚴(yán)重的藥物性肝損害：小姑娘服用中草藥烏發(fā)導(dǎo)致。

2009 年博士階段，趙攀有了調(diào)查中國藥物性肝衰竭病因的設(shè)想。他走訪了北京、上海、武漢、濟(jì)南等地的軍醫(yī)院，用 4 年時間完成了急性肝衰竭的一手病例調(diào)查。

其中一篇指出，“中國急性肝衰竭的最主要病因是中草藥。”趙攀的研究考察了中國 7 家三級軍醫(yī)院，分析了 177 例急性肝衰竭患者的病因，發(fā)現(xiàn)其中 30 名患者的病因是中草藥，占去將近 1/5 的比例。這 30 名急性肝衰竭患者均無肝病史，都是在服用中草藥后出現(xiàn)急性肝衰竭。最終，他們無一人接受肝臟移植，18 人因此喪生。

在 2005 年啟動并完成全國范圍第一階段的急性藥物性肝損傷調(diào)研后，安徽醫(yī)科大學(xué)教授許建明在 2006 年將注意力放在急性肝衰竭上。許在第二階段調(diào)研擴(kuò)展到 16 個省市，并通過國際量化評分標(biāo)準(zhǔn)篩選出 213 例急性肝衰竭。“在導(dǎo)致肝損傷患者死亡的藥物分類中，中草藥也是排在第一位。”許建明稱，這基本能說明，中草藥已經(jīng)成為導(dǎo)致中國重癥肝損傷的主要原因。

除了急性肝衰竭，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，許建明還屢次接觸到另一種經(jīng)常由中草藥引起的嚴(yán)重肝病：肝竇阻塞綜合征（SOS，原名肝小靜脈閉塞癥（HVOD））。

這種肝病的住院死亡率超過 10%。作為主任醫(yī)師，許建明已接手和確診這樣的病例 7 年。2007 年 6 月，許建明首次確診了安徽省的一位病患者。許當(dāng)時追問該病人情況發(fā)現(xiàn)，患者服用過一味名為土三七的中草藥，用它來泡酒并長期飲用。許隨后對其進(jìn)行病理檢查篩查病因，最終確認(rèn)，其肝竇阻塞綜合征是由土三七所致。

有毒性的中藥材有182 種

如果一種藥物的肝損害過高，且有其他藥效相似可以被替代的藥物，經(jīng)全面評價后就有可能面臨下市。從 1975 年到 2007 年，美國 FDA 因肝損傷撤市的藥物有 77 種，其中肝損傷藥物占據(jù)最多的 11 種。這個比例比血液系統(tǒng)和心臟毒性藥物都要高。

“藥物性肝損傷的發(fā)生率很高，僅次于不良反應(yīng)報告最多的皮膚黏膜疾病和藥物熱。藥物性肝損傷還容易發(fā)生在老年人身上。他們本身肝臟功能差，服藥多，老年人里有 40% 的肝炎為藥物性肝損害。”翟所迪說。隨著毒理學(xué)的深入研究，中草藥的不良反應(yīng)也得到逐步重視。臨床發(fā)現(xiàn)可致肝損傷的常用中藥名單也在擴(kuò)增。

在中國的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《中國藥典》2010 版一部、原衛(wèi)生部頒布的藥品標(biāo)準(zhǔn)及山東、廣東、遼寧、甘肅等省地方藥材標(biāo)準(zhǔn)中，共收集有毒性的中藥材 182 種，然而，仍有很多毒性中藥材在不斷被發(fā)現(xiàn)。

傳統(tǒng)認(rèn)識的一些非毒性藥材也存在安全風(fēng)險。文獻(xiàn)報道，馬桑葉、四季青、地榆、萱草根、何首烏、肉豆蔻、丁香等都會導(dǎo)致肝損傷；含有甙類（薯蕷皂甙）、毒蛋白類（種子類）、生物堿類（千里光、紫草）、重金屬類（鉛、砷）、動物類（蜈蚣、斑蝥）等成分的中藥都與肝損傷有關(guān)。

警惕含有西藥成分的中成藥

在一些中藥行業(yè)人士看來，國內(nèi)中草藥和化學(xué)藥物聯(lián)合應(yīng)用，允許西醫(yī)開中藥恰恰還加劇了中草藥肝病的風(fēng)險。一項不完全統(tǒng)計顯示，中國大約 70％的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開出。然而，按照中醫(yī)的理論及傳統(tǒng)，開中藥的醫(yī)生必須理解中醫(yī)的相關(guān)理論，譬如辨證施治，炮制去毒。

“單味藥不同的炮制方法會對肝損害產(chǎn)生不同影響，何首烏就是這樣。但西醫(yī)就未必清楚這一點。”中醫(yī)藥專家周超凡告訴《鳳凰周刊》記者，何首烏有生首烏和制首烏之分，前者未經(jīng)加工炮制，后者則經(jīng)過處理。雖然炮制并沒有統(tǒng)一的工藝標(biāo)準(zhǔn)，但九蒸九曬的何首烏炮制品肝損害就可能要小點。

西醫(yī)醫(yī)生顯然難以明白這一點。這種中西醫(yī)結(jié)合導(dǎo)致的混亂不僅發(fā)生在使用過程，中成藥的生產(chǎn)制造上也存在嚴(yán)重的問題。許建明醫(yī)師認(rèn)為，中藥里摻入的化學(xué)藥品是另一導(dǎo)致中草藥肝病的重大風(fēng)險。

在研究中草藥藥物性肝損傷時，許曾經(jīng)在私下交流中拿到過中南大學(xué)藥學(xué)院的一份報告。

“在檢查的中草藥里，絕大多數(shù)中成藥與保健品摻入了化學(xué)藥品。”許展示的報告顯示：包括降血糖藥物、抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗哮喘藥物、減肥藥等中成藥與保健品里，檢查出了數(shù)十種西藥成分。

“這時候就不能將這類中藥導(dǎo)致的肝病，歸結(jié)到中草藥肝病上。中成藥和西藥混合在一起，分不清楚這到底是中藥造成，還是西藥造成，或是混合造成。具體研究哪一味藥物，我們也很迷茫。”許建明告訴本刊記者，只有徹底排除了化學(xué)藥品問題，才好開展中藥毒性研究。

但不管是何首烏還是其他中藥，民間使用中草藥的傳統(tǒng)慣性，中藥說明書上的不良反應(yīng)綠燈，中西醫(yī)混亂的處方權(quán)，都使得中草藥肝病處于長期秘而不宣，卻愈演愈烈的態(tài)勢。

附：

營養(yǎng)師在給患者做調(diào)理過程中，用儀器檢測發(fā)現(xiàn)不少這樣的情況：

患者吃西藥或中藥后肝部位測出有中毒性肝炎。類似下圖顯示的情況：

患者A: 經(jīng)常吃西藥，也有吃中成藥的降糖藥

患者B: 近期有服用中草藥（抓藥方煎煮）：

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